脑部引流管拔出后溢出(脑引流管拔出后怎样)

患者男,76岁,山西省繁峙县人。

一、李小勇脑脊液科入院前病史

患者于2019年12月6日,无明显诱因出现双下肢无力,伴头痛、恶心,在山西省大同市某医院就诊并住入院,经头颅CT检查诊断为“脑出血”(图-1);患者以往病史:至今有冠状动脉粥样硬化性心脏病5年病史,颈动脉斑块形成及下肢动脉斑块形成5年,规律服用辛伐他汀、单硝酸异山梨酯片、阿司匹林肠溶片(具体剂量不详)。

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图-1:2019年12月6日头颅CT

发病次日即2019年12月7日,出现昏迷,怀疑动脉瘤,进一步检查头颅CT、颈椎血管、脑血管后未见颅内动脉瘤(图-2、图-3、图-4);给予药物降颅压治疗,且进行了气管切开接呼吸机辅助治疗。

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图-2:2019年12月7日头颅CT

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图-3:2019年12月7日颈椎血管

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图-4:2019年12月7日脑血管

给予降颅压保守治疗5天后即2019年12月11日,病情没有好转反而昏迷加重,查头颅CT示脑出血加重,脑室扩张也加重(图-5);当天给予右侧脑室外引流术。术后次日,患者能被叫醒,并能做简单对答。

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图-5:2019年12月11日头颅CT

脑室外引流术后5天即2019年12月16日,查头颅CT脑室缩小,出血减少(图-6),查肺部CT示肺部感染(图-7),给予亚胺培南西斯他定、哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星等治疗。

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图-6:2019年12月16日头颅CT

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图-7:2019年12月16日肺部CT

脑室外引流术后7天即2019年12月18日,痰培养出现“真菌”(具体菌类和药敏不详)感染,加用氟康唑静点治疗。

脑室外引流术后10天即2019年12月21日,查头颅核磁增强脑室再次扩张,仍有出血(图-8);查脑血管(图-9)后仍未见明显异常。

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图-8:2019年12月21日头颅核磁增强

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图-9:2019年12月21日脑血管

脑室外引流术后15天即2019年12月26日,考虑长时间引流会引发颅内感染,给予拔除了脑室外引流管。

拔除脑室外引流管后2天即2019年12月28日,复查头颅CT示脑室再次扩张(图-10)。

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图-10:2019年12月28日头颅CT

2020年1月12日(拔除脑室外引流管后17天),患者因血压下降,给予加用去甲肾上腺素及多巴胺治疗,住院期间患者胃肠功能差,肠内营养应用不佳,具体情况不详。

因脑出血后昏迷40天,为求进一步治疗,在当地医院的医生建议下,携带呼吸机及血管活性药物转至北京北亚医院的李小勇脑脊液科。

二、李小勇脑脊液科治疗过程和结果

2020年1月17日(脑出血43天即脑室外引流管拔除术后22天)住入李小勇脑脊液科。入院时:昏迷状态,肢体刺痛后无反应(图-11);瞳孔对光反射消失;呼吸衰竭(携带呼吸机),低钾血症;Ⅱ期压力性损伤(外带)。

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图-11:2020年1月17日入院时

头颅CT示左侧额部片状高密度影,考虑局部出血,脑积水,脑白质脱髓鞘改变,右侧额部术后改变(图-12);肺部CT示双肺炎症,右下肺叶部分萎陷,双侧少量胸腔积液(图-13);下肢血管彩超示左侧股总静脉至膕静脉血栓,右侧腓静脉及肌间静脉血栓(片子丢失);心脏彩超示节段性室壁运动异常,二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣反流(轻度),左心功能减低(片子丢失)。

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图-12:入院时头颅CT

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图-13:入院时肺部CT

完善检查后入院当天进行了侧脑室穿刺外引流术。

入院次日即2020年1月18日,血管超声回报示左侧股总静脉及腘静脉血栓形成,右侧腓静脉血栓形成,请介入科会诊后,进行了下腔静脉滤器置入术。

入院治疗4天即2020年1月21日,病情有好转:昏迷变为意识模糊,入院时瞳孔对光反射消失变为对光反射迟钝,入院时刺痛后无反应好转为刺痛时双上肢可不自主活动(图-14)。

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图-14:2020年1月21日昏迷好转

入院治疗14天即2020年1月31日,病情进一步好转为:意识变清,肢体变得能遵嘱活动(图-15),肺部影像示感染有减轻(图-16)。

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图-15:2020年1月31日肢体能遵嘱活动

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图-16:2020年1月31日肺部影像

2020年2月11日(入院治疗25天),按计划进行了脑室腹壁外引流术,但术前例行查头部CT显示左侧额底近前交通动脉处,有一高密度影大小约1厘米左右(图-17)。

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图-17:2020年2月11日头颅CT

怀疑动脉瘤,完善检查头颅MRA(图-18)和MRI增强(图-19)后考虑是炎性组织,定于明天进行侧脑室腹壁外引流术。

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图-18:2020年2月11日头颅MRA

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图-19:2020年2月11日头颅MRI增强

2020年2月12日(入院治疗26天),进行了右侧脑室腹壁外引流术,术后查头颅CT(图-20)。

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图-20:2020年2月12日头颅CT

2020年2月17日(入院治疗31天),意识变完全清楚,肢体自主活动明显增多,变快(图-21)。

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图-21:2020年2月17日肢体自主活动明显增多

2020年2月18日(入院治疗32天),查头颅CT示脑室有缩小(图-22)。

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图-22:2020年2月18日头颅CT

2020年3月9日(入院治疗51天),脑室外引流管通畅,引流出约100毫升淡黄色脑脊液,病情又有好转:入院时一直鼻饲流食现在变得有时能经口进食;肺部CT感染进一步减轻(图-23)。

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图-23:2020年3月9日肺部CT

2020年3月21日(入院治疗63天),患者突发呕吐,但检查意识清楚,双侧瞳孔光反射灵敏,四肢自由活动;复查头部CT 头部CT示未见异常(图-24);化验血钠变得在正常范围内。因头部引流管内流出白色软组织,考虑将管堵塞,造成呕吐,给予处理后呕吐消失。

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图-24:2020年3月21日头颅CT

2020年4月9日(入院治疗82天),进行了脑室腹腔分流术。术后次日查头颅CT(图-25)。

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图-25:2020年4月10日头颅CT

2020年4月25日(入院治疗98天)出院,出院时:由入院时的昏迷好转为意识完全清楚,上肢能遵嘱活动(图-26),但双下肢遵嘱活动差;出院前头颅CT示未见明显异常(图-27),肺部CT示肺部基本痊愈(图-28)。

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图-26:2020年4月25日出院时

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图-27:2020年4月22日头颅CT

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图-28:2020年4月22日肺部CT

三、出院后随访

出院后7个月即2020年11月,家属发来拍摄视频:患者进一步好转,已能走路但需人扶着(图-29)。

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图-29:2020年11月视频截图

出院后9个月即2021年1月,家属再次发来拍摄视频:患者已能自己独立走路,生活变得能基本自理(图-30)。

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图-30:2021年1月视频截图

(完)

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